Kostengutsprache für Medikamente

Woran denken Sie zuerst, wenn Sie Kostengutsprache hören? An einen langwierigen und komplizierten Prozess oder an ein bürokratisches Überbleibsel aus längst vergangenen Tagen? Vielleicht denken Sie aber auch an Unsicherheiten bei nicht vollständig beschriebenen Leistungsübernahmen?  

Blickt man zurück wurden Kostengutsprachen vor allem dafür aufgesetzt, dass Patienten der Zugang zu medizinischen Leistungen, Behandlungen oder Medikamenten ermöglicht wird, die in den normalen Standardleistungen oder Vergütungen nicht enthalten sind.   

Heute gibt es allerdings nicht mehr die eine Kostengutsprache, sondern mehrere Varianten von Kostengutsprachen wie z.B. für ausserkantonale Spitalbehandlungen, Abfrage von Zusatzversicherungen bei der stationären Aufnahme oder eine Kostengutsprache für Medikamente. 

Herausforderungen in den bisherigen Abläufen bestehen vor allem in folgenden Punkten:

  • Je nach Fall und Anfrage für eine Kostengutsprache, liegen Ärzten und Ärztinnen bisher völlig uneinheitliche Unterlagen vor. Dies führt dazu, dass die Anträge keinen Standards folgen und höchst individuell ausgefüllt werden.
  • Die Komponente Zeit kann für einen Patienten entscheidend sein. Befindet sich ein Antrag in einer dauerhaften Frage- und Rückfrageschleife, verstreicht wertvolle Zeit, die der Patient im Zweifel für seine Genesung bedarf.
  • Ob und durch wen ein Antrag bearbeitet wird, ist im herkömmlichen Kostengutspracheprozess völlig intransparent. Welche Priorität hat die Anfrage, sind alle offenen Anfragen beantwortet, welchen Status hat ein Antrag – all diese Fragen können im analogen Kostengutspracheprozess kaum beantwortet werden.
  • Da unterschiedliche Beteiligte so ein Kostengutspracheverfahren begleiten und jeder zu einem anderen Zeitpunkt in das Verfahren integriert wird, bilden sich unterschiedliche Wissensstände, die ein hohes Risiko bergen, für den Patienten ungünstige Entscheidungen zu treffen.

Kostengutsprache zukünftig mit PatientStrength

Wie kann PatientStrength diese Herausforderungen auflösen? Für die Entwicklung von PatientStrength stand im Vordergrund, den kompletten bisher analogen Vorgang der Kostengutsprache zu digitalisieren und damit massiv zu beschleunigen. Im Zentrum stehen dafür der Patient und der Wunsch des behandelnden Arztes seinen Patienten optimal und sicher zu versorgen. Mit der Plattform begleiten wir alle an einem Kostengutspracheprozess beteiligten Personen, bieten einen klaren Blick auf den aktuellen Stand des Antrages und vermitteln mit digitalisierten Workflows zwischen den Personen. Kostengutsprache ist mit PatientStrength ein komplett digital geführter Prozess.

Kostengutsprache für Medikamente

Bei der Kostengutsprache für Medikamente, sind zwei verschiedene Varianten zu beachten.

  1. Kostengutsprache für Medikamente, bei denen dies in der Limitatio steht. In der BAG Spezialitätenliste findet man den Zusatz: „Nur nach vorgängiger Kostengutsprache durch den Krankenversicherer nach vorheriger Konsultation des Vertrauensarztes“. Diese Medikamente bedingen somit eine vorgängige Kostengutsprache, auch wenn man das Medikament genau wie in der Fachinformation verwenden möchte. Diese Art der Kostengutsprache machen die Mehrzahl der Kostengutsprachen für Medikamente mit geschätzten 1 Mio. Anfragen pro Jahr aus.
  2. Kostengutsprache für Medikamente im Off-Label Use nach Art. 71 KVG. Als Off-Label bezeichnet man Abweichungen der genehmigten Vorgaben in den Fachinformationen der zugelassenen Medikamente. Um einen Off-Label Use zu nutzen, müssen Kostengutsprachen durch den Leistungserbringer inkl. wissenschaftlicher Evidenz gestellt werden. Wird dies nicht durchgeführt, kann der Versicherer die Übernahme der Kosten verweigern.

PatientStrength unterstützt beide Varianten digital und standardisiert. Durch die Beantwortung von zwei Fragen, wird Ihnen der Kostengutsprachetyp angezeigt und auf die Formulare für die Versicherung übernommen. Durch diese Klassifikation können die Versicherer die Kostengutsprachen intern schneller bearbeiten.

An einem Beispiel erklärt, erfolgt eine Kostengutsprache mit PatientStrength wie folgt.

  1. Zuerst gibt man die Patienten Stammdaten wie Name, Adresse und Versichertennummer ein.
  2. Anschliessend wird die Krankheit eingebeben, für die man eine Kostengutsprache benötig. Dazu stehen ICD-10 Kataloge bereit aus welchen man auswählen kann. Es sind aber genauso auch eigene Diagnosen möglich.
  3. Im nächsten Schritt gibt man den Wirkstoff oder den Handelsnamen des Medikaments an, für welchen man eine Kostengutsprache erstellen möchte. Durch die Anbindung an BAG und Swissmedic Daten wie Limitatio und Fachinformation, hat PatientStrength immer die aktuellen Daten zur Verfügung. Durch die Beantwortung von zwei Ja/Nein Fragen, wird der Kostengutsprachetyp automatisch identifiziert. Dies hilft der Versicherung diese schneller zu triagieren.
  4. PatientStrength unterscheidet zwischen einfachen und komplexen Anfragen. Aber auch der Arzt oder Ärztin kann bestimmen welche Anfragenart die richtige ist. Je nach Anfrage, füllt man im einfachen Fall nur noch ein zusätzliches Feld aus.
  5. Sollten neueste Studien zu dem anzufragenden Medikament nicht vorhanden sein, gibt es eine Anfragefunktion beim Hersteller. Die Anfrage geht direkt zum Herstelle und Sie erhalten umgehend die Studie zu Ihrem Fall zur weiteren Bearbeitung.
  6. Sobald alle Informationen für den Kostengutspracheantrag komplett sind, werden diese per Knopfdruck inklusive sämtlicher vorliegender Studien an die Versicherung verschickt. Direkt aus PatientStrength.
  7. Natürlich ist PatientStrength auch kollaborativ. Es besteht die Möglichkeit gemeinsam mit Kolleginnen und Kollegen Kostengutsprachen zu erstellen und einzusehen, natürlich immer unter Berücksichtigung des Datenschutzes, denn der hat für PatientStrength oberste Priorität.